فرم غربالگری کرونا
لطفا فرم زیر را بدقت پر کنید و دکمه ذخیره را بزنید.
|
آیا طی دو هفته
اخیر سفر به هیچ
مکانی داشته اید؟
|
|
|
| کدامیک از علائم ذیل را در خود احساس می کنید؟ |
|
|
|
خیر |
کم |
متوسط |
زیاد |
|
علائم با اولویت بالاتر
|
1 |
سرفه همراه با خلط |
|
| 2 |
سرفه بدون خلط ( خشک) |
|
| 3 |
تنگی نفس (کوتاهی نفس) |
|
| 4 |
تب |
|
|
|
علائم با اولویت کمتر
|
5 |
لرز |
|
| 6 |
ضعف (بی حالی و بی رمقی) |
|
| 7 |
آبریزش بینی |
|
| 8 |
گرفتگی بینی |
|
| 9 |
عطسه |
|
| 10 |
بی اشتهایی |
|
| 11 |
درد قفسه سینه |
|
| 12 |
سر درد |
|
| 13 |
درد عضلانی |
|
| 14 |
بدن درد |
|
| 15 |
شکم درد |
|
| 16 |
اسهال |
|
| 17 |
تهوع |
|
| 18 |
استفراغ |
|